男,4岁,17.5kg.发现心脏杂音伴紫绀三年,活动后喜蹲踞,胸骨左缘3、4肋间闻及GⅢ收缩期杂音,杂音向心前区传导。血红蛋白19.3g%.胸部X片:C/T0.58,双肺血偏少,心脏中度增大,以左右心室增大为主。超声心动图示:心室右襻,解剖中右心室在左侧偏后,室间隔连续中断约15mm,大血管关系异常,主动脉位于左前连接解剖右心室。发自解剖左心室的肺动脉位于左后位,瓣狭窄,主干及左右分支发育均可。超声检查收缩期主肺动脉五彩高速血流信号,室水平可见双向分流信号。左、右心室造影示:右心室双出口伴心室转位,左位型大动脉异位,肺动脉瓣及瓣下狭窄及室间隔缺损。

第一节 房间隔缺损

室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)
是最常见的先天性心脏病,约占总数的15%~25%,不包括紫绀型先天性心脏病合并室缺者。

上海儿童医学中心心脏超声诊断中心张玉奇

室间隔分为膜部和肌部,肌部又分为流入部、肌小梁部和流出道三部分,肌小梁部还可分为中央、边缘和心尖部,据此,将室间隔缺损可分为膜周部、流入部、肌小梁部和流出道缺损等四种类型。山东省立医院小儿心脏科韩波

房间隔缺损(Atrial Septal Defect,
ASD)是临床常见的左向右分流性先心病,是左右心房在胚胎期分隔时残存的孔洞。占整个先心病的5%~10%,男女性别比例为1:2。

1.膜周部室间隔缺损,又称嵴下型缺损,占70%,膜部室间隔位于主动脉瓣下,膜周部由膜部向与之接触的流人道、流出道和肌小梁部延伸而成。

一、病理解剖

2.肌部室间隔缺损,占5%~20%,分为中央部、边缘部和心尖部肌部室缺,中央型缺损多位于调节束后方,心尖部缺损紧邻心尖,难于探察和修补。边缘型缺损常为多发性,小而扭曲,如瑞士奶酪,手术修补非常困难。

根据胚胎发生,房间隔缺损可分为以下四个类型:

3.流出道东方人多见,占20%~30%,缺损位于室间隔流出部,是主动脉和肺动脉瓣环的组成部分,也称嵴上型、肺动脉瓣下或动脉下缺损,易并发主动脉瓣的脱垂和返流。

原发孔型房缺:也称为I孔型房间隔缺损,约占15%,缺损位于心内膜垫与房间隔交接处。常合并二尖瓣前瓣裂或三尖瓣隔瓣裂,此时称为部分型心内膜垫缺损。

4.流入部室间隔缺损
占5%~8%,在三尖瓣隔瓣的底下,膜周部室间隔缺损的后下方,圆锥乳头肌的下部,介于二尖瓣和三尖瓣叶之间。

继发孔型房缺:最为常见,约占75%。缺损位于房间隔中心卵圆窝部位,亦称为中央型。

正常人右室的收缩压仅及左室的1/4~1/6,肺循环的阻力仅及体循环的1/10左右,当左右心室的间隔存在缺损时,左室的血液则向右室分流。分流量的大小取决于缺损的大小和体肺循环阻力的差异,故产生不同的血流动力学改变。

静脉窦型房缺:约5%,分上腔型和下腔型。

小型缺损:缺损直径小于5mm或缺损面积<0.5cm2/m2体表面积。心室水平左向右分流量少,血流动力学变化不大,可无症状。

上腔静脉窦型房缺:占4%,缺损位于上腔静脉入口处,右上肺静脉常经此缺损异位引流入右心房。

中型缺损:缺损直径5~10mm或缺损面积0.5~1.0
cm2/m2体表面积。缺损较大,分流量较多,肺循环血流量可达体循环的2到3倍,肺动脉压正常或轻度升高。

下腔静脉型房缺:少于1%。缺损位于下腔静脉入口处,常合并右下肺静脉异位引流入右心房。此种情况常见于弯刀综合症(Scimitar
Syndrome)。

大型缺损:缺损直径大于10mm或缺损面积>1.0cm2/m2体表面积。大量左向右分流量,使肺循环血流量增加,肺循环血流量可达体循环的3到5倍,当超过肺血管床的容量限度时,产生动力型肺动脉高压,肺小动脉痉挛,肺小动脉中层和内膜层渐增厚,管腔变小、梗阻,形成不可逆的梗阻型肺动脉高压。当右室收缩压超过左室收缩压时,左向右分流逆转为双向分流,甚至右向左分流,临床上出现紫绀,发展成为艾森曼格综合征。

冠状静脉窦型房缺:约2%,缺损位于冠状静脉窦上端与左心房间,造成左心房血流经冠状静脉窦缺口分流入右心房。此型缺损又称为冠状静脉窦型
缺损、无顶冠状窦(unroofed coronary
sinus)。可单独存在,但常合并其它畸形。临床分两种:完全性冠状窦隔缺损,又称无顶冠状窦,常合并左上腔静脉残存,左、右侧房室瓣狭窄或闭锁、完全性房室间隔缺损、无脾综合症、多脾综合症等。部分性冠状窦隔缺损,可单发或多发。

临床表现取决于缺损的大小、肺动脉血流量和肺动脉压力。小型缺损可无症状,一般活动不受限制,生长发育不受影响。中到大型缺损在新生儿后期及婴儿期即可出现症状,喂养困难、气促、苍白、多汗、体重不增,反复呼吸道感染,半年内常发生充血性心力衰竭。有时因扩张的肺动脉压迫喉返神经,引起声音嘶哑。

二、血流动力学与临床表现

体格检查
心界扩大,胸骨左缘第三、四肋间可闻及Ⅲ~Ⅳ粗糙的全收缩期杂音,向腋下传导,可扪及收缩期震颤。分流量大时,导致二尖瓣相对狭窄,在心尖区可闻及较柔和的舒张中期杂音。儿童或青少年期,大型缺损伴有明显肺动脉高压或艾森曼格综合征时,出现青紫和杵状指,心脏杂音往往减轻而肺动脉第二音显著亢进。

出生后左房压高于右房,如存在房缺则出现左向右分流,分流量与缺损大小、两侧心房压力差及心室的顺应性有关。生后初期左、右心室壁厚度相似,顺应性也相近故分流量不多。随年龄增长,肺血管阻力及右室压力下降,右心室壁较左心室壁薄,右心室充盈阻力也较左心室低,故分流量增加。由于右心血流量增加,舒张期负荷加重,故右心房、右心室增大。肺循环血量增加,压力增高,晚期可导致肺小动脉肌层及内膜增厚,管腔狭窄,到成年后出现艾森门格综合征。

1.心电图
小型缺损心电图可正常;中型缺损心电图为左室肥大,可伴左房大,大型缺损可呈现双室肥大,伴或不伴有左房大;发展为梗阻型肺动脉高压或艾森曼格综合征时,心电图仅呈现右室肥大。

多数患儿在在婴幼儿期无明显作征,2~3岁后心脏增大,前胸隆起,扪诊心前区有抬举冲动感,一般无震颤,少数大缺损分流量大者可出现震颤。由于右心室增大,大量的血流通过正常肺动脉瓣时在左第二肋间近胸骨旁可闻及2~3级喷射性收缩期杂音。当肺循环血流量超过体循环达1倍以上时,则在胸骨左下第4~5肋间隙处可出现三尖瓣相对狭窄的短促与低频的舒张中期杂音,吸气时更响,呼气时减弱。第1心音亢进,肺动脉第2心音增强。由于右心室容量增加,收缩时喷射血流时间延长,肺动脉瓣关闭更落后于主动脉瓣,导致宽而不受呼吸影响的第2心音固定分裂。

2.X线检查
心影呈不同程度的增大,左、右心室增大,左心房也增大;肺动脉段明显突出,肺血管影增粗,其轻重程度与左向右的分流量成正比。有梗阻型肺动脉高压或艾森曼格综合征时,主要特点为主肺动脉主支增粗和肺门增大,而肺外周血管影很少,宛如枯萎的秃枝,心影可基本正常。

三、超声心动图诊断

3.超声心动图
二维超声心动图可准确地测量缺损的解剖位置、大小和个数以及其他相关的畸形;多普勒超声心动图还可探测左右心室间分流的大小和方向,并估测肺动脉压力。

二维超声心动图

4.心导管检查
单纯性室间隔缺损者无需进行心导管检查。如合并重度肺动脉高压、主动脉瓣脱垂、继发性右心室漏斗部狭窄或其他心脏畸形时,需做心导管检查。心导管检查可发现右心室血氧含量高于右房1容积%,并可测定肺动脉压力并计算肺循环阻力。

  1. 直接征象

1.30%~40%的膜周部和肌部室间隔缺损在6个月内自然闭合,特别是小型缺损。室间隔缺损不会随年龄而增大,反而缩小。流入部缺损和肺动脉下或双动脉下的漏斗隔缺损很少能闭合,且后者易发生主动脉脱垂致主动脉瓣关闭不全。

在心尖四腔切面时因为超声束与房间隔几乎平行,易产生回声失落现象,此切面见到回声中断并非诊断房缺的可靠指标。剑下两腔切面及四腔切面为最佳切面,因为声束与房间隔几乎垂直,结合彩色多普勒显像显示穿过房间隔的分流血流可以明确诊断。胸骨旁四腔切面及大动脉短轴切面显示穿隔血流有助于房缺的诊断。房缺的游离端呈球状增厚,形如火柴头,又称“T”字征。

2.大型室间隔缺损生后6至8周内即发生充血性心力衰竭。

上腔型房缺于剑下两腔切面可见房间隔的回声中断位于上腔静脉上方,常伴有右上肺静脉的异位引流。下腔型房缺可见缺损位于下腔静脉入口处,常伴有右下肺静脉异位引流。当以上切面显示不清时,可应用胸骨右缘纵轴切面诊断。此切面不受患者年龄及体重的限制,尤其对体重较大青少年或成人患者。检查时先使受检者右卧位,将探头示标指向12-1点之间,上下略作调整,可清楚显示上腔静脉及部分房间隔,是诊断上腔型房缺的极佳切面。

3.大型室间隔缺损可在生后6月至12月内发展成梗阻性肺动脉高压,但通常到十几岁时,才出现右向左分流。

冠状窦隔缺损:剑突下双房显示上腔静脉及下腔静脉、房间隔、左右心房,
然后逐渐向心尖扫查,可以看到圆形的冠状窦缺损。显示心尖四腔切面、剑突下四腔切面后,将探头向后倾斜,可显示冠状窦隔缺损。胸骨旁长轴切面可以观察到增大的冠状窦,将探头向右下方扫查可以显示冠状窦的长轴,判断有无冠状窦隔缺损。

4.大型室间隔缺损可继发漏斗部狭窄,使左向右分流减少,甚至偶尔产生右向左分流(称不典型法洛氏四联症)。

2.间接征象

5.偶尔可发生感染性心内膜炎。

右室容量负荷加重,表现为右房、右室大,肺动脉增宽。室间隔运动平坦或与左室后壁呈同向运动。

由于室间隔缺损有自然闭合的可能,中小型缺损可随访至学龄前期。婴儿期发生呼吸道感染和充血性心力衰竭时,应抗感染、强心、利尿、扩血管等内科处理。大中型缺损有药物难以控制的充血性心力衰竭可6个月内者行修补术;1岁后,若大量左向右分流肺循环/体循环量之比大于2:1时,无论肺动脉压力如何,应及时行修补术。外科需开胸在体外循环下直视手术修补;
2002年以来,偏心型Amplatzer室间隔缺损封堵器在临床广泛应用,介入治疗成为首选。适应证为:①膜周部和肌部室间隔缺损;②年龄一般大于3岁;③缺损直径为3mm~10mm。④缺损与主动脉瓣的距离应大于2mm。

彩色及频谱多普勒血流显像

通常左房压高于右房,可显示由左房入右房的红色穿隔血流,以此可以判断缺损的类型、大小。注意分流程度并不完全取决于缺损的大小,重要的是取决于右室的顺应性。若右房压力高于左心房压力,可出现双向分流或右向左分流,表现为兰色穿隔血流。

脉冲多普勒超声检查时,将取样容积置于分流的右房侧,注意让血流方向与超声束夹角尽可能小,一般可以得到舒张期1~3
个正向波和1个收缩早期负向波,其最大流速一般在1.3m/s以下。根据分流频谱及缺损的大小可以估测分流量。

由于存在左向右分流,三尖瓣口及肺动脉瓣口的血流速度加快。但肺动脉瓣口的血流速度一般不超过2.5m/s,否则要注意是否合并肺动脉瓣狭窄。

四、冠状静脉窦隔缺损的诊断

二维超声心动图

1.剑突下短轴切面,首先将探头朝向右侧,同时显示上腔静脉及下腔静脉、房间隔、左、右心房然后逐渐向心尖扫查,可以看到圆形的冠状窦缺损。

2.心尖四腔切面、剑突下四腔切面及胸骨旁长轴切面可以观察到冠状窦缺损。

3.若冠状窦增大,当探头稍偏向心尖即显示位于房间隔后面的冠状窦,及其与左心房分隔的冠状窦隔,如同时伴有残存左上腔静脉,则位于其后方。

彩色Doppler超声心动图

取决与左房、右房的压力,一般左房压力高于右房压力,产生左向右分流,即左房血流通过冠状窦隔缺损处入右房。右室容量负荷加重,表现为右房右室大。

注意点:无顶冠状窦合并左上腔残存时,因不能很好显示左上腔静脉回流的情况,故易漏诊。要通过心导管检查术以明确诊断。

第二节 室间隔缺损

室间隔缺损(Ventricular Septal
Defect,VSD)是小儿最常见的先天性心脏病,由于胚胎发育期室间隔未能完整发育所致。单纯室间隔缺损约占整个先心病的25%~50%,同时常为复杂畸形的组成部分。

一、病理解剖

根据室间隔缺损的解剖部位可分为4类10种。

1.膜周型:最常见,约占全部室间隔缺损的75%。缺损的周边均为膜性,或上缘为纤维性、下缘为肌性。由于室间隔膜部面积较小,单纯膜部缺损少见。当缺损较大时常常延伸至其它部位,因此也常常称为膜周型室缺。根据延伸部位可分为:膜周流入道室缺:室缺向流入道延伸,缺损边缘可有三尖瓣组织附着或假性室隔瘤形成。
膜周流出道室缺:室缺向流出道延伸。膜周小梁部室缺:室缺向肌部小梁部延伸。膜周融合型室缺:缺损累及肌部室隔的2或3部分;此时缺损若位于主动脉无冠瓣下方,主动脉瓣常常脱垂嵌入室缺中,造成主动脉瓣关闭不全及瓣膜返流。

2.肌部:约占10%~20%。缺损的边缘均为肌肉组织,三尖瓣与主动脉瓣间、三尖瓣与二尖瓣间均有肌肉组织分隔。根据部位可分为:肌部流入道室缺。肌部流出道室缺,又称为肺动脉下室缺。肌部小梁部缺损。室缺可位于肌部室隔的任何部位,其中心尖部最多见,其次为中央部和边缘部。

3.双动脉下型:室缺的边缘为主动脉瓣和肺动脉瓣的纤维环,大多伴有肺动脉高压。

4.对位不良型(malalignment
defect):由心室流出道与大动脉的对位错开,即二者没有对位在一条直线上而得名,常见于法洛四联症、右室双出口、肺动脉闭锁、永存动脉干等畸形。

根据室间隔缺损的大小分类

1.小型室间隔缺损 缺损小于主动脉瓣环的25%。

2.中型室间隔缺损 缺损为主动脉瓣环的25%~50%。

3.大型室间隔缺损 缺损为主动脉瓣环的50%以上。

二、血流动力学与临床表现

胚胎期肺小动脉肌层厚,管腔小,故阻力大。胎儿出生开始呼吸后,肺小动脉肌层厚度减退,生后3天肺动脉压力约为体循环的1/2,3~6周时接近成人的压力。室间隔缺损很少在新生儿期发生大量左向右分流而出现症状。足月婴儿患大型空间隔缺损多在2~6个月出现心功能不全症状。早产儿因肺小动脉壁较薄助血管阻力降低较迅速,因此较早发生大量左向右分流并发生心力衰竭。

左向右分流量与缺损大小,肺血管阻力以及两侧心室压力阶差有关。左向右分流必导致肺血流量增加,左心室容量负荷增加,同时减少左心排血量。小型缺损左向右分流量少,左右心室仅容量稍增加而压力正常,心脏与血管大小可正常。中型缺损肺血流量可超过体循环1~2倍,肺动脉及肺小血管血流量增加,回流至左心房及左心室血量也增多,因而增加左心室射血的工作量及舒张期负荷量,导致左心房、左心室肥大。大型缺损肺小血管阻力未显著增高时,肺底流量可超过体循环3倍以上,随着病程的进展,不仅左心房、左心室、肺动脉扩大,而且由于肺循环量的持续增加,肺小动脉痉挛收缩产生动力性高压,有心室由于增加搏出量及承受阻力的增加,最后也扩张与肥大。日久后肺小动脉内壁增生,管腔变小,甚至完全梗阻,形成器质性肺动脉高压,左向右分流减少,并可出现双向分流,最后导致右向左分流,即为艾森门格综合征。少数肺小动脉因生后持续维持肌层增厚现象。故在婴儿期即出现肺动脉高压。

小型缺损仅在胸骨左缘第3~4肋门闻及响亮粗糙四级全收缩期杂音,伴局限震颤而无舒张期杂音,心界多正常。缺损极小或即将关闭时,杂音可为短促高音调的啸音。中型缺损肺血流量大于体循环一倍以上时除上述粗糙收缩期杂音外,在心尖区还可听到二尖瓣相对狭窄的低音调隆隆样舒张期杂音,肺动脉瓣区第2心音亢进。大型缺损,前胸可有隆起畸形,心尖区或剑突下可有明显的心脏搏动,胸骨左缘第4~5肋间可闻及粗糙四级全收缩期杂音,伴收缩期震颤。心尖区仍可闻及短促舒张用杂音,肺动脉瓣区还可听到因肺动脉高流量引起的肺动脉总干扩张而产生的收缩期喀喇音,肺动脉瓣区第2心音亢进。大缺损伴肺血管梗阻病变时,杂音反而较轻,变短甚至消失;震颤也可不明显,肺动脉第二音呈单一金属音。

三、超声诊断

超声心动图评价室间隔缺损的目的:是否存在室缺;室缺的部位、数目、大小;室缺与房室瓣、半月瓣的关系;是否合并肺动脉高压;合并畸形的检出;测量心腔内径,评估心室功能。

室缺的检出

膜部型缺损最多见,在剑突下四腔切面、心尖及胸骨旁四腔切面、五腔切面、胸骨旁大动脉短轴切面可见。三尖瓣与主动脉瓣、三尖瓣与二尖瓣叶直接连接,并做为缺损的部分边缘是膜周型室间隔缺损的诊断标准。膜周型室缺向后累及肌部室隔流入道部分时,四腔切面可以看到;缺损较大向后延伸较远时类似房室通道型室缺,三尖瓣与二尖瓣附着在相同水平。若膜周型室间隔缺损向前延伸至室上嵴即膜周流出道缺损,胸骨旁左室长轴切面在主动脉下可见缺损。正常膜部室隔下缘为小梁肌部室隔,超声切面中难以确定其边界;一般认为若缺损下缘的室隔端宽、钝或缺损向心尖延伸超过主动脉内径的一半,缺损以累及小梁肌部室隔。当缺损累及肌部室隔的2~3部分时称为膜周融合型室缺。膜周型室缺自然闭合率最高,2岁以内约70%~80%可以闭合。闭合的原理为:缺损孔四周纤维组织增生与三尖瓣隔瓣及腱索粘连、附着或室间隔肌性肥厚而使缺损孔闭合。若缺损部位组织菲薄,由于左心室压力较高,可使其局部向右侧突出形成假性室隔瘤。

肌部流入道室缺可在四腔切面中见到,缺损边缘有肌肉组织与房室瓣纤维环分隔。肌部小梁部的室缺在心尖四腔能见且需要偏向心尖附近。

肌部流出道及双动脉下室缺均为漏斗间隔缺损,也称室上嵴型室缺,发病率在亚洲地区较高,约占室缺的20%。在剑下主动脉长轴、心室短轴、剑下五腔切面、心尖五腔、大动脉短轴中可见,其中剑突下右心室流出道长轴切面准确性及特异性较高。肌部流出道缺损也称为肺动脉下室间隔缺损,其缺损上缘有肌肉组织与肺动脉瓣环分隔;由于漏斗间隔缺损使主动脉瓣失去支持,再加上Venturi效应的抽吸效应,常常造成主动脉无冠瓣或右冠瓣脱垂,嵌入室缺中,部分或全部堵塞室缺,使分流减少,病情减轻;但随年龄增长,主动脉瓣变形加重,导致主动脉瓣关闭不全可加重病情,应尽早手术。双动脉下室缺的边缘为肺动脉瓣与主动脉瓣的纤维环,常较早合并肺动脉高压,应尽早手术。

心尖部室缺多呈海绵状,由于室隔不紧合,造成心室水平多处分流,形成多发性VSD,又称为“swiss
cheese”。应在心尖左心室长轴及四腔切面、剑突下及胸骨旁左心室短轴切面仔细扫查。

对位不良型室间隔缺损:左心室长轴切面可以显示出主动脉骑跨在室间隔上。常见于法洛四联症、右室双出口、肺动脉闭锁、永存动脉干等畸形。

小的膜周或肌部室缺二维超声难以确定时,结合彩色血流显像可加以明确。此时彩色血流显像可以显示穿过缺损部位的五彩镶嵌血流,如果存在肺高压,可能会单纯出现红色左向右分流或双向分流。应用频谱多普勒超声可以测得室缺的分流速度,进而评估肺动脉高压的程度。

室缺与房室瓣、半月瓣的关系

二尖瓣:观察二尖瓣血流,有无二尖瓣上环的存在,有无二尖瓣狭窄或返流情况。

三尖瓣:膜周型室缺位于三尖瓣隔瓣下方,常与之粘连形成假性室隔瘤,是室缺闭合的原理之一。但应仔细观察有无三尖瓣骑跨及返流。

主动脉瓣:膜周流出道室缺常合并主动脉无冠瓣或右冠瓣的脱垂,嵌入室缺中;肺动脉下室缺常合并右冠瓣的脱垂嵌入室缺;此时应仔细评估主动脉瓣的关闭情况、返流情况。由于室缺分流的冲击,主动脉瓣下可出现纤维嵴,造成左心室流出道梗阻。主动脉瓣下纤维嵴可在心尖五腔切面及胸骨旁长轴切面显示。若左心室流出道压差大于15mmHg,应进行外科干预。

肺动脉瓣:肺动脉高压时肺动脉增宽,瓣凸向右心室面,应显示肺动脉瓣关闭情况、评判有无返流。

肺动脉高压的检出

肺动脉高压时右心室后负荷增加,逐渐可出现右心室增大;由于右心室压力升高,室间隔凸向左心室面,提示右心室压力/左心室压力大于0.5。

若存在三尖瓣返流,应用简化Bernoulli方程(ΔP=4V2,V为最大返流速度)可求得跨三尖瓣压差。若无右室流出道梗阻,则:肺动脉收缩压=右室收缩压=右房压+三尖瓣跨瓣压差。其中右房压通常为5mmHg;若三尖瓣明显返流,下腔静脉扩张,用10mmHg;重度肺动脉高压及右心衰时用15mmHg。根据肺动脉瓣返流可以算出跨肺动脉瓣压差:肺动脉舒张压=肺动脉跨瓣压差+右室舒张早期压。若右室舒张早期压在无右心衰时为零,则:PADP=肺动脉跨瓣压差,肺动脉平均压=PADP+1/3(PASP-PADP)。

根据室间隔缺损的分流可算得左室与右室间的压差,此时:RVSP=LVSP-△P。若无左、右心室流出道梗阻,则:PASP=RVSP
BASP=LVSP PASP=BASP-
4VMAX2。其中VMAX为室缺的最大分流速度,应多切面仔细测量。膜周室间隔缺损可选择胸骨旁及剑突下长轴切面测量,肌部室间隔缺损可选择胸骨旁及剑突下短轴切面测量。

合并畸形的检出

室间隔缺损诊断时,还应注意:右室流出道是否存在异常肌束,导致右室流出道梗阻;有无右室双腔。

左室流出道:在膜周融合型室缺中,由于血流冲击的影响,常形成主动脉瓣下纤维嵴,造成左室流出道梗阻。

心功能的评估

因为存在左向右的大量分流,左心室容量负荷过重,可发现左房大、左室扩大,甚至双室大。应用M型超声心动图在胸骨旁左心室短轴切面可以测量左心室的大小并计算射血分数,评估左心心功能。

第三节 动脉导管未闭

动脉导管为胎儿血液循环中肺动脉与主动脉间的正常通道,出生后早期自动关闭。若闭合机制发生障碍则动脉导管持续开放,形成动脉导管未闭(patent
ductus
arteriosus,PDA),约占整个先心病的5%~10%。该病多见于早产儿和高原生活者,
前者约50%合并动脉导管未闭,而生活在海拔4500米以上者发病率30倍于海平面生活者。男女性别比为1:3。

一、病理解剖动脉导管未闭分型

按解剖形态分型

1.管型:动脉导管主动脉端及肺动脉端粗细大致相等,临床多见,约占80%。

2.漏斗型:导管主动脉端直径大于肺动脉端直径呈漏斗状。

3.窗型:导管短,管腔粗,管壁薄,主动脉与肺动脉紧贴呈窗式沟通。

4.哑呤型:导管中间细,两端粗成哑呤状。

5.动脉瘤型:导管两端细,中间呈动脉瘤样膨隆,管壁薄而脆。

根据连接形态分

根据动脉导管与降主动脉间的不同连接形态可分为:1.钝角型:动脉导管沿肺动脉总干长轴向后下方进入降主动脉,与远端降主动脉的夹角为钝角。2.锐角型:动脉导管自肺动脉向上进入降主动脉,与降主动脉远端的夹角呈锐角。

二、血流动力学与临床表现

由于动脉导管的开放使主、肺动脉之间存在通路,一般情况下,体循环的压力高于肺循环压力。因此,部分体循环含氧饱和度高的血液在收缩期及舒张期都通过动脉导管从主动脉向肺动脉分流。分流量的大小取决于3种因素即:主动脉和肺动脉之间的压力阶差;动脉导管的直径与长度;以及体、肺循环之间的阻力差。导管越粗,压力差越大,分流量越大。因有主动脉分流,肺循环量增加,造成肺动脉扩张及压力增高,回流到左心房使左心房扩大,左心室肥大甚至衰竭。体循环因分流至肺循环而血容量减少,周围动脉舒张压因舒张期有分流而降低,出现脉压增宽。

典型的病例,心前区隆起,心尖搏动弥散强烈,在左第二肋间近胸骨旁可扪及收缩期震颤,少数舒张期震颤也可扪及。并在该处可闻及粗糙的连续性的机器样杂音。杂音以收缩期为主,并逐渐增强达第二音最响,延长至舒张期而减低,但不中断。杂音向心前区、颈部及左肩部传导。

有时杂音也可在左第2肋间锁骨中线编外侧闻及。肺动脉第二音明显亢进,可被杂音掩盖。肺循环量超过体循环量一倍时,心尖可闻及二尖瓣相对狭窄的低频率舒张中期杂音。大多数患儿均有脉压增宽(往往>5.3kPa)及周围血管征,如股动脉枪击声,毛细血管搏动和水冲脉等对诊断很有帮助。

三、超声心动图诊断

超声心动图诊断的目的

1.确定动脉导管的位置、大小和形状。2.明确动脉导管的分流方向、时相。3.明确是否合并肺动脉高压。4.合并畸形的检出。

二维超声心动图检查

胸骨左缘右室流出道长轴切面:相当于胸骨左缘第二肋间的矢状切面。显示肺动脉总干及左、右肺动脉后,将示标指向2~3点,便可看到肺动脉总干延伸至左肺动脉及纵向走形的降主动脉,连接于左肺动脉起始部及降主动脉的管道为动脉导管。该切面可观察导管长度、内径及形状。

高位胸骨旁短轴切面:胸骨左缘第二肋间显示肺动脉总干及左右肺动脉后,逆时钟旋转探头,若有连接肺动脉与降主动脉的管道则为动脉导管。此时可见右、左肺动脉及动脉导管三个开口。

胸骨上窝主动脉弓长轴切面:在显示主动脉弓长轴切面后,逆时钟旋转探头并略朝向左(右位主动脉弓时则需顺时钟旋转探头),至升主动脉消失,见到主动脉弓降部及左肺动脉。若有连接肺动脉与降主动脉的管道则为动脉导管。

由于动脉导管的走行因人而异,应结合三个切面仔细检查,提高诊断的准确率。

动脉导管未闭的间接征象:左心房、左心室增大。

彩色及频谱多普勒超声检查

动脉导管较小时,二维超声常难以显示,彩色血流显像技术可以显示以红色为主的分流束经动脉导管冲向肺动脉瓣口,可以帮助诊断。分流束的宽度及色泽取决于动脉导管的大小及动脉导管两端的压差。动脉导管越粗,分流束越宽;肺动脉压力正常时,分流速度较快,呈明亮的红色或橙红色;随着肺动脉压力的升高,左向右分流逐渐减少,可仅见舒张期分流呈橙红色。当继发艾森门格氏综合征时,可出现双向分流(即舒张期呈淡粉红色的分流束自降主动脉经动脉导管进入主肺动脉,收缩期呈淡兰色的分流束自肺动脉经动脉导管进入降主动脉),甚至右向左分流。彩色多普勒超声可以明显减少和消除一般二维超声心动图未能检出的动脉导管,或检查中的疏漏以及降主动脉与主肺动脉间的回声失落而导致的假阳性和假阴性,提高诊断的准确性。

将取样容积置于动脉导管的肺动脉端开口处,应用脉冲多普勒超声及连续波多普勒超声技术可以测量动脉导管的收缩期及舒张期分流速度V,应用简化的Bernoulli方程可算得导管两端主、肺动脉间压力阶差:肺动脉收缩压=肱动脉收缩压-42,肺动脉舒张压=肱动脉舒张压-42。

降主动脉舒张期溢流:剑下腹主动脉长轴切面,可探及腹主动脉血流收缩期负向血流,而舒张期常出现缓慢的低速血流频谱,即舒张期溢流。常见于动脉导管未闭、主动脉瓣返流、主肺动脉窗、冠状动静脉瘘等畸形。

合并畸形的检出

大型动脉导管未闭要注意有无合并主动脉瓣下纤维嵴及主动脉缩窄。

动脉导管的发育及形态与胎儿时期右心室流出道梗阻发生的早晚及严重程度有关。一般患者多为钝角型PDA。肺动脉闭锁患者,胎儿时期即存在右心室至肺动脉的血流梗阻,患者由主动脉经动脉导管向肺动脉供血,故动脉导管呈锐角型,也称为垂直型PDA;三尖瓣及右室发育不良,重症法洛四联症等也可合并垂直型PDA。垂直型PDA均可在胸骨上窝切面显示。

第四节 房室间隔缺损

房室间隔缺损(Atrioventrcular Septal
Defect,AVSD)亦称为心内膜垫缺损、房室通道缺损等,是由心内膜垫组织发育不全而造成的上下房室间隔缺损
及左右房室瓣膜畸形。

一、病理解剖

1.部分型房室间隔缺损

原发孔型房间隔缺损合并二尖瓣前瓣裂和/或三尖瓣隔瓣裂,二尖瓣环与三尖瓣环附着于室间隔嵴上,处于同一水平。此时室间隔完整,心室水平无分流。

2.完全型房室间隔缺损

完全性房室间隔缺损具有以下三个特征:原发孔型房缺,共同房室瓣,流入道室间隔缺损。共同房室瓣一般由左、右两个前瓣,左、右两个侧瓣和一个后瓣组成,后瓣叶的形态较恒定,体较大,典型者中部跨越室间隔,为后共瓣或称后桥瓣。心脏中部的间隔缺损一般较大,包括房间隔缺损和室间隔缺损。1966年Rastelli根据前共瓣是否与右室乳头肌或室间隔附着将完全型房室间隔缺损分为A、B、C三个亚型:

A型:前共瓣的腱索附着于室间隔嵴上,瓣叶活动受到一定限制,多见于唐氏综合征(Down’s
Syndrome)。

B型:前共瓣的腱索附着在室间隔右室面的乳头肌上。

C型:共同房室瓣完全游离,前共瓣不分隔,腱索不附着于室间隔嵴,而附着于右室游离壁。

多数完全型房室间隔缺损其左右房室瓣环与左右心室上下一致、左右对称,称为平衡型。若三尖瓣环或二尖瓣环骑跨在室间隔上造成一侧心室发育不全,称为不平衡型。

3.过渡型房室间隔缺损

界于完全型与部分型之间,特征为:原发孔型房间隔缺损;二尖瓣和/或三
尖瓣裂;前联合瓣叶分隔,腱索直接附着于室间隔嵴,腱索紧密,腱索间存在血液分流或室间隔缺损较小。

二、血流动力学与临床表现

引起房室间隔缺损血流动力学变化的有四种解剖学畸形:1.通过房缺分流。2.通过室缺分流。3.二尖瓣裂缺伴返流。4.三尖瓣裂缺伴返流。部分型房室间隔缺损的生理学变化与房间隔缺损相同,表现为右心室容量负荷加重,肺血增多,右心房、右心室增大。若合并房室瓣裂缺时,由于瓣膜返流可出现左心房、左心室增大。完全型房室间隔缺损由于四种畸形并存,心内分流可为多向分流,即左房向右房、左室向右室、左室向左房、右室向右房、左室向右房分流。缺损较大或伴有肺循环阻力增高、肺动脉高压时,出现双向分流。

婴幼儿有反复呼吸道感染史,较早出现充血性心力衰竭,生长迟缓、运动后气促明显,甚至可以出现轻度紫绀。

心前驱隆起,心尖搏动弥散。心尖部或胸骨左缘可触及收缩期震颤。完全性心内膜垫缺损:心尖部第一心音减弱,肺动脉瓣第二心音固定性分裂、亢进。心尖部闻及二尖瓣裂缺所致的全收缩期返流杂音,向前传向胸骨甚至右胸。胸骨左缘可闻及室缺的收缩期杂音。剑突下及胸骨左缘还可闻及三尖瓣返流的收缩期杂音。当肺动脉压力增高时,室缺的杂音减弱,三尖瓣返流的杂音增强。部分型心内膜垫缺损:单纯原发孔型房间隔缺损听诊类似于继发孔型房缺的杂音,伴有二尖瓣或三尖瓣裂缺时可闻及相应的收缩期杂音。

三、超声心动图诊断

超声心动图诊断的目的

1.明确房室交通的范围。2.明确房室瓣的解剖及其腱索的附着位置。3.评价房室瓣返流的程度。4.除外心室流入道及流出道狭窄和房室瓣骑跨的程度。5.除外其它合并畸形。

超声检查切面

1.剑突下四腔和心尖四腔切面:评价房室间隔缺损的范围、房室瓣与心室的对称关系及其腱索的附着部位、心内分流及返流的方向和程度。仅存在心房水平分流为部分型房室间隔缺损,可合并房室瓣的裂缺。存在心房、心室水平分流、房室瓣为共同房室瓣,则为完全型房室间隔缺损。若前桥瓣通过腱索附着于室间隔嵴上,称为完全型房室间隔缺损A型;前桥瓣附着于室隔右室面或右室游离壁则为B型;前桥瓣悬浮于室隔嵴之上称为C型。若心房水平存在分流,而心室水平存在比较粗糙的瘤样结构,分流较少则为过渡型房室间隔缺损。

2.剑下及胸骨旁左心室短轴切面:自剑突下四腔切面,探头顺时针旋转30°~45°可显示共同瓣形态。胸骨旁左心室短轴切面可以显示乳头肌的位置及数量。

3.心尖四腔、五腔切面及胸骨旁左室长轴切面:显示原发孔型房间隔缺损及流入部室间隔缺损,左室流入道距离短于流出道。主动脉起始部前移而不是嵌在二侧房室瓣之间,左室流出道延长呈鹅颈状,应判断是否存在左室流出道梗阻。

4.心尖四腔切面及胸骨旁左心室短轴切面可以显示由于容量负荷过重引起的右房、右室大或双室大,进一步评估左、右心室的功能。

5.彩色多普勒超声可以显示心房水平、心室水平的分流及心室至心房的返流。如不存在肺高压情况心房水平、心室水平左向右分流多见,反之,也可以出现右向左或双向分流情况。频谱多普勒超声可以测量室缺的分流速度及瓣膜的返流速度,评估是否合并肺动脉高压及高压的程度。

第五节 肺动脉瓣狭窄

肺动脉瓣狭窄(Pulmonary Stenosis,
PS)是一种常见的先天性心脏病,单纯性肺动脉瓣狭窄约占先心病的10%,约20%的先心病合并肺动脉瓣狭窄。

一、病理解剖

正常肺动脉瓣叶为三个半月瓣,瓣叶交界处完全分离,瓣环与右室漏斗部肌肉相连。肺动脉瓣狭窄根据病变累及的部位不同,分为两种类型:

典型肺动脉瓣狭窄

肺动脉瓣三个瓣叶交界处互相融合,使瓣膜开放受限,瓣口狭窄;只有两个瓣叶的交界处融合为肺动脉瓣二瓣化畸形;瓣叶无交界处仅中心部留一小孔,为单瓣化畸形。瓣叶结构完整,瓣环正常,肺动脉干呈狭窄后扩张,有时可延伸到左肺动脉,但扩张的程度与狭窄的严重性并不完全成比例。

发育不良型肺动脉瓣狭窄

肺动脉瓣叶形态不规则且明显增厚或呈结节状,瓣叶间无粘连,瓣叶启闭不灵活,瓣环发育不良,肺动脉干不扩张或发育不良。此病常有家族史,Noonan综合征大多合并此病变。

肺动脉瓣狭窄的继发性改变为右室向心性肥厚,狭窄严重者,心室腔小,心内膜下心肌可有缺血性改变。右房有继发性增大,心房壁增厚,卵圆孔开放,或伴有房间隔缺损。

二、血流动力学与临床表现

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