患者,何某,男,66岁。反复胸闷九年,再发2月;腰腿痛8年。于2010年11月入住我院心内科。危险因素为吸烟30年,否认高血压病和糖尿病。既往曾于1989年因椎间盘突出手术治疗。分别于2004年和2008年行经皮冠状动脉介入治疗,2008年行冠状动脉旁路移植术术,2009年第三次PCI,上述四次血运重建均在外院进行。左侧BP132/86mmHg,右侧桡动脉搏动细弱难以扪及;右侧BP难以测量。HR72bpm,心肺听诊正常;右侧股动脉搏动正常,左侧股动脉搏动无法扪及;入院后使用阿司匹林0.1QD、氯吡格雷75mgQD、

70岁患者男性因发作性胸闷、右下肢间歇性跛行2年入院。近2年来,患者在情绪激动和活动时自觉胸闷,休息后症状可缓解。患者在发病时伴有逐渐加重的右下肢间歇性跛行及右下肢凉麻感。该患者以胸闷待查就诊于我院心内科,因前降支狭窄90%,拟行介入治疗。术前医生未触及右股动脉搏动,请血管外科医生会诊。右下肢皮温低,皮肤颜色苍白,左下肢皮肤温度、颜色正常。右侧股动脉、动脉及胫后、足背动脉搏动,左侧股动脉、动脉及胫后动脉、足背动脉搏动。该患者在入院前曾多次就诊于骨科,被诊断为椎管狭窄,治疗效果不满意。患者既往罹患高血压病8年,否认糖尿病史,

主动脉缩窄的临床表现,随缩窄段病变部位、缩窄程度、是否併有其它心脏血管畸形及不同年龄组而异。

婴幼儿期:单纯导管后型主动脉缩窄病例,虽然存在高血压,但一般在婴幼儿期不呈现临床症状。併有其它心脏血管先天性畸形和导管前型主动脉缩窄病例,则最常见的临床症状为充血性心力衰竭。约半数病例在出生后1个月内动脉导管闭合时开始呈现呼吸急促、心率增速、出汗、喂食困难、肝脏肿大、心脏扩大等症状。婴幼儿呈现左心室衰竭,内科治疗常难于控制。导管前型主动脉缩窄程度严重,且动脉导管粗而畅通的病例,由于降主动脉存在右至左分流,足趾、有时左手可能呈现紫绀而右手及口唇色泽正常,在这种情况下,股动脉搏动正常,动脉导管区听不到杂音。但由于常併有心室间隔缺损或心房间隔缺损,心腔内左至右分流量大,故而躯体下半部紫绀不常见。左心排血量极度减少的临危病例,则可呈现紫绀。

主动脉缩窄病例在婴幼儿期虽可出现高血压,但血压升高的程度不严重,一般上肢血压比下肢高2.7kPa(20mmHg)以上。常呈现心脏扩大。心区可能听不到杂音或在胸骨左缘和缩窄段相应的背部听到收缩期杂音和奔马律,常见股动脉搏动减弱或消失。虽然在心血管造影片上可以显示扩大的侧支循环血管,但难于扪到。胸部X线片检查显示心脏显著扩大,且进行性增大,肺血管明显充血。心电图检查,在出生后数月内即可显示右心室肥厚,6个月后可呈现双心室肥厚或左心室肥厚。双维超声心动图可显示主动脉缩窄段病变。主动脉插管检查,可根据缩窄段上下端主动脉收缩压差判断缩窄的轻重程度,主动脉造影不仅可以明确诊断了解缩窄段的部位、长度和狭窄程度,而且还可以显示侧支循环血管,观察升主动脉和主动脉弓的发育和主动脉分支的分佈情况有无异常,以及是否併发动脉瘤等。

童年及成年期:不併有其它先天性心脏血管畸形的主动脉缩窄病例,生长入童年期时,大多数不呈现临床症状,仅在体格检查时发现上肢高血压,股动脉搏动减弱或消失,心脏杂音或胸部X线片异常等,作进一步检查而明确病情。1岁以上病人中约5%呈现头痛、劳累后气急、心悸、易倦、头颈部血管搏动强烈,鼻衂等症状,少数病例由于躯体下半部血供减少,可呈现下肢怕冷、行走乏力、甚或间歇性跛行。颅内血管动脉瘤裂破,可引致蛛网膜下出血。扩大的肋间动脉压迫脊髓前动脉,可造成下肢瘫痪。进入成年期的病例则常有高血压、心力衰竭等症状,并可因併发细菌性心脏或血管内膜炎和主动脉裂破而致死。体格检查一般生长发育正常,桡动脉搏动强,股动脉搏动减弱或消失。下肢动脉搏动比上肢动脉延迟出现,上肢血压比下肢显著增高。缩窄段病变累及左锁骨下动脉的病例,则右上肢血压比左上肢高。侧支循环发达的病例,在胸骨切迹上方及肩胛间区,可以见到和扪到侧支循环血管搏动,胸骨左缘常可听到收缩杂音,并传导到背部。眼底检查可发现视网膜动脉呈现高血压病征。胸部X线片检查,随年龄增大而异常征象增多。儿童期时可无异常改变,但10岁以上病人常显示心影增大,左心室更为明显。主动脉弓阴影减少,在主动脉结处可呈现扩大的左锁下动脉和缩窄段下端胸降主动脉狭窄后扩大所形成的“3”字征。扩大迂曲的肋间动脉侵蚀肋骨后段下缘而形成的切迹是主动脉缩窄病例的特殊X线征象。肋骨切迹仅见于5岁以上的病例,最常见于第4~9肋骨,一般累及双侧肋骨。但如缩窄病变累及锁骨下动脉,则受累的一侧不显现肋骨切迹。食管钡餐检查常显示在主动脉缩窄区,狭窄后扩大的胸降主动脉或扩大的右侧肋间动脉,在食管左壁形成的压足跡,称为“E”字征。

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