近年来,涉及医患关系的恶性事件,屡屡见诸报端。近日,微博上疯传一则吉大一院医患争吵的视频再次引来热议。上万网友围观吉大一院医生与患者吵架。

近日,在吉林大学白求恩第一医院门诊,一位女病人自己疑肋骨骨折就诊,医生提出做彩超和CT检查,病人不同意,认为医生可以用手“摸”来进行诊断。看完这个并不完整的视频,我们认为,从专业的角度看,骨折是有可能“摸”出来的,撇开视频制作人的动机,我们仅就专业的问题进行探讨:

作者: catenin 政委祖尔阿巴

一位微博网友发布视频,称「长春医大大夫,如此对待顾客,态度极其恶劣。」微博迅速被长春本地知名微博博主转发,几百万网友点击观看,数千名网友评论,引发热议,并且发布到微信朋友圈中。

一、骨折是有着其特有的表现的

前几天,新浪网友“六日弓长”发微博称,她母亲在“7•23”动车事故中受伤住院,做了各项检查,诊断为腰椎压缩性骨折。住院期间老人一直胸疼,医生认为是软组织损伤,但直到第53天做了三维重建才发现,她母亲竟然肋骨断了13根,现在都已长出骨痂。

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从外科学的教科书上我们可以看到,人体骨折后可以出现局部的疼痛、肿胀和功能障碍;骨折时有着特有的体征:畸形、异常活动,骨摩擦音或摩擦感。对于典型的骨折临床医生是可以通过体检作出初步诊断的。因此,那种认为医生不能用手“摸”出骨折的观点是不正确的。

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二、骨折必须拍片才能做出准确的诊断

【“六日弓长”的微博。】

该网友再次发布微博,曝光门诊大夫为吉林大学白求恩第一医院胸外科王凯忠副教授,并且质疑医生不问病症,就开检查诊断的做法。

在临床上,对于很多症状不典型的骨折,临床医生难以通过体检作出准确诊断的,就是医生可以通过体检诊断的骨折,也必须借助影像学的检查,明确骨折的程度、位置,为后续的治疗提供依据。同时,也是保留医疗证据、司法和法律上的需要。那种认为不需要花钱拍片,仅靠手“摸”来进行诊断的说法是不科学的,也是对自己不负责的。有时候,一些微小的骨折,放射科医生根据拍片和CT都难以明确,必须要经过一周左右,等待骨折线清楚后,影像学检查才可以发现。因此,对于拍片没有骨折的病人,我们都要跟病人交待一句:“如果症状没有缓解,一周后请到医院复诊再次拍片。”并跟病人讲明原因,这不是医生的水平和医院的设备不行,这是疾病发展的规律所决定的,以取得病人的理解。我们就发生过因为没有交待,一周后拍片发现骨折而引发纠纷的事情。

肋骨断了13根竟然2个月都没发现?对于这样惊人的消息,很多人无法相信,从各个角度提出了质疑。大家觉得,肋骨断13根不可能查不出来,一个胸部正片就能查出来;而且这样的骨折极其疼痛,正常人不可能有这样超强的忍耐力;再说,肋骨断这么多胸腔自然会塌陷,一目了然,摸也能摸出来;而且还会影响呼吸,医生立刻就能发现;软组织挫伤和肋骨断了差别太大,不可能误诊;再有网上的资料说肋骨4周就能愈合,现在快8周了还没愈合绝不可能……

骨干断了13根竟然2个月都没觉察,一人和讯网上朋友公布录制。由于视频并不完整,关于事件的起因,无从了解,但是从视频中可以得到以下信息:

三、体检是医生对医生的基本要求

可是,这一切难道真的都没有可能吗?六日弓长真的在说假话吗?虽然她在微博提供的信息少且含糊,难以拼凑出事情的全貌,但是根据已有线索,果壳健康站请骨科和放射科医生进行分析表明,这一切是有可能的,事情也许并不像网友想的那样不堪。

  1. 医生让患者做彩超,以明确诊断;

随着影像学技术的进步,现在一些临床医生仅靠影像资料进行诊断,不重视询问病史和体检,这是不合适的。事实上,无论影像学技术怎么进步,病史和体检是不可少的。胸部外伤的病人,体检除了检查局部有没有压痛外,还有一个重要的检查就是胸廓挤压痛,如果病人有胸廓挤压痛,那么,肋骨骨折的可能性就很大。病人对这位医生不满意的导火索就是接诊不到半分钟,就要病人做彩超和CT,据事后当事医生说,他摸了一下病人疼痛的位置。很显然,是没有认真的询问病史,没有做胸廓挤压试验的。因此,认真的询问病史和仔细的体检不仅仅是医疗技术上的需要,也是避免医患纠纷的需要。其实,有些时候给病人的体检是一种安慰性的,记得我国著名的外科专家裘法祖院士给我们讲过的一个故事,有一次裘法祖在门诊遇到一个老妇人来就诊,她说肚子不适好久了。裘院士询问了病史,再让她躺下,又仔细按摸检查她的腹部。检查后病人紧紧握住裘教授的手,久久不放,说:“你真是一个好医生。我去了六七家医院,从来没有一个医生按摸过我的肚子。你是第一个为我做检查的医生。”

骨干断了13根竟然2个月都没觉察,一人和讯网上朋友公布录制。肋骨骨折有可能忍耐53天的疼痛吗?

通常肋骨骨折会剧烈疼痛,具体到这个病例中,到底多疼并不好说。不过,因为该患者临床诊断为软组织损伤,本人也一直在说胸疼,那么医师有可能会给予镇痛。一般来说,肋骨骨折都应予以镇痛,因为充分镇痛可明显减少并发症和改善预后[骨干断了13根竟然2个月都没觉察,一人和讯网上朋友公布录制。1]。

肋骨骨折如果没有气胸、血胸、呼吸困难等等手术指征的话,大都会进行保守治疗,简单说就是卧床休息等它自己长好。

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患者对医生让做彩超的处理方式不满,让医生通过触诊方式给出建议,明确诊断;

医生为病人触摸了一下肚子,病人是感激不尽,这实在让人感慨万千。病人为何如此激动?是因为其在前面已经看过多家医院,没一位医生她“摸肚子”,病人觉得自己没有受到重视,现在裘教授亲自为自己“摸肚子”,病人能不感激吗?与裘院士相比,我们是不是差的很远?

有什么正规赌钱网站,有可能13根肋骨骨折外表却丝毫看不出来吗?

这是有可能的。其一,这13处骨折可能都不严重,都为单纯闭合骨折,没有错位,不会造成明显畸形;其二,在骨折时断端肌肉受到刺激,发生痉挛,就像一个三明治一样将断端夹紧固定,从而不发生胸腔塌陷。经过2-3周,骨折周围肉芽组织形成时,断端就相互连接了,进一步减少了塌陷的可能性。

  1. 患者认为医生可以摸出骨折;

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四、肋骨骨折应该做什么检查

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医学上没有“骨裂”这一名词,只要“骨的连续性或完整性受到破坏,强度及其功能也受到破坏”就是骨折。有的骨折断端保持相对位置不变,没有错位畸形和碎骨片,在X线上只表现为一条细细的骨折线,就是民间口头上的“骨裂”,是一种较轻型的骨折。

网友的评论各打五十大板

应该说肋骨骨折的首选的检查,应该是胸部拍片,如果需要再做胸部CT检查,而胸部的彩超对于骨折的诊断效果较差,如果怀疑病人有血胸,倒是可以做彩超。当然,这需要根据医院的条件来灵活掌握,吉林大学白求恩第一医院应该这三种设备都有,不存在设备的问题。

骨干断了13根竟然2个月都没觉察,一人和讯网上朋友公布录制。X光和CT有可能查不出肋骨这么多处骨折吗?

胸部X平片是诊断肋骨骨折的良好工具,但也很容易出现误诊和漏诊。许多因素会影响X片报告质量,比如:

床旁胸片:这是指为方便患者,在病床旁拍摄的胸片,有可能因为机器分辨率不够、患者姿势不正确、角度不正确等原因,漏诊某些骨折病灶。

十大赌博信誉平台,异物遮挡:患者在拍摄胸部平片时若没有摘掉胸前的金属物,或者体内有金属植入物如心脏起搏器、脊柱内固定物等等,都可能遮挡骨折线,引起平片的漏诊;

骨干断了13根竟然2个月都没觉察,一人和讯网上朋友公布录制。骨干断了13根竟然2个月都没觉察,一人和讯网上朋友公布录制。骨干断了13根竟然2个月都没觉察,一人和讯网上朋友公布录制。错位的断端在X片上重叠:当骨折断端由于肌肉牵拉缩短时,可能出现相互重叠的情况,此时在X线的“前后位”(X线在前后方向垂直穿透人体)片上,骨折线就会被掩盖,显示为“连续”的肋骨,这种情况经常发生;

网赌登录网址,骨干断了13根竟然2个月都没觉察,一人和讯网上朋友公布录制。此外,拍片时是否屏住了呼吸(呼吸运动对胸片也能形成干扰);拍摄时是否曝光不足也都是影响判断的因素。

除了拍片时的影响因素,一些特殊的骨折也会使X片难以诊断:

肋软骨骨折:肋软骨是连接肋骨与胸骨的软骨部分,其密度与软组织相近,在平片上不能显影,因此无法从胸部平片判断软骨骨折;

青枝骨折:所谓青枝骨折就是指骨头如嫩绿的柳树枝,折而不断,虽然一侧骨折但另一侧骨质依然连续,如果没有明显的形状改变,是不容易在平片上发现的,尤其在肋骨本身就是弯曲的情况下,就更难判断了;

无错位的骨折:如果骨折对合良好,痉挛的肌肉能将断端固定,就像夹紧的三明治一样,骨折可能不发生错位,平片上依然表现为连续一致的骨,在肌肉分布均衡的肋骨,这种情况尤为多见;

此外,第1-3肋骨的骨折较少见,且有锁骨的阻挡,容易漏诊误诊;胸壁软组织损伤形成的皮下血肿等可能掩盖骨折线;还有解剖上的问题,比如肩胛骨、胸骨和心脏可能造成遮挡,肋骨近脊柱处的骨折有时难以发现等。

CT可以看成是“加强版”的X平片。由于X平片摄影时所有组织的影像都重叠在一起,大大降低了分辨率,人们发明了X线断层扫描的办法,将薄至数毫米厚的组织影像呈现出来,大大减少了组织重叠影,看到很多平片看不到的细节,减少了漏诊误诊。

不过在这个病例中,为什么医院起先没有发现肋骨骨折,具体原因还得从患者的原始胸片上分析。

@小宏吉:不管啥病,来就告诉你去检查,有钱多的还有钱少的,你自己选择,态度还不好。

事实上,在临床上,我们也遇到拍片后不满意,需要再做CT的病人,病人就会认为医生是故意多做检查,多收费,而引发纠纷;如果开始就做CT,病人也会质疑你为什么便宜的检查不做,专门选择贵的检查做?

三维重建有可能比x光片更容易查出骨折吗?

x平片与CT之所以让人难以理解,就是因为需要通过平面的影像,来还原患者立体的解剖结构变化。这不仅要求懂得影像学的原理,还需要学习正常的断层人体结构、异常的病理变化,再加上非常好的空间想象能力,才能准确区别正常与病变。

医学三维重建(three dimensions
reconstructure)是一种比CT更加直观的影像学检查,简单来说就是用CT扫描获得人体每一层的解剖结构信息之后,运用计算机软件,通过复杂的计算,将这些信息组合起来,还原为具有立体视觉效果的三维图像。

医院CT扫描厚度一般为5毫米,一次胸部CT大约扫60-70个切面(看胸廓情况而定)。而在三维重建中,扫描厚度是0.625毫米,一次肋骨三维重建大约扫200-300个切面——扫描精度大大提升,诊断的准确率自然也随之提高。这就是为什么在这个病例中,患者X线没有发现骨折,却在三维重建中发现骨折的原因所在。

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【CT示例】这是左肩胛骨骨折,合并左第2-5肋骨骨折的CT图像。[2]

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【三维重建示例】这是三维重建的图像,诊断为“左侧第4肋骨后段及第4-6肋骨腋段骨折(图中红圈所示),其中第4肋骨腋段折端明显错位,左侧多发肋骨骨折”。[3]

@302731885_e671cf:大夫拍片没错,但态度太傲慢。

在现有的医患关系下,医生怎么做都会被质疑,因此,我们的做法是,一般与病人沟通,讲明先拍片后,如果诊断不清楚,有可能还需要做CT,病人需要交两次检查的费用;如果一开始就做CT,可能比拍片的费用要高,让病人自己做出选择,这样就可以避免纠纷的发生;对于危重的病人,则以抢救为主,减少病人的搬动,减少病人体位的变化,我们常常是胸部和其他脏器一次性做CT扫描。

软组织挫伤有可能掩盖肋骨骨折的诊断吗?

疼痛是肋骨骨折的主要症状。肋骨周围的“骨膜”组织中分布着丰富的感觉神经末梢,对压力、张力增加非常敏感。所以当患者进行呼吸运动时肋骨疼痛会更加明显,以至于不敢呼吸、咳嗽。但是当骨折断端没有明显移位,肋骨周围的筋膜、痉挛的肌肉会将骨折处自然的固定,一定程度上减轻了疼痛的程度。

但是凡是肋骨骨折,都或多或少伴有软组织损伤,而软组织损伤也必定引起胸部疼痛的症状,因为肌肉、脂肪、筋膜等软组织里同样有感觉神经末梢存在。不仅如此,软组织损伤的疼痛也会在呼吸时加重,仅从症状上来讲,两者是很难辨别的。这就是为什么医生在不能肯定存在明显骨折的时候,会诊断为“软组织挫伤”了。

但是疼痛相似并不意味着两者不可区分。有一个简单的辨别方法:如果是肋骨骨折,医生只要在患者胸廓前后加压,引起骨折段的轻微移位,就可以产生非压迫部位的疼痛,这称为“间接挤压试验”;而软组织损伤时,只有直接压迫患处,才会引起疼痛。

对于该患者来说,骨折多达13处,因此“间接挤压试验阳性”是不难查到的。此外,软组织损伤是一个排除性诊断,也就是说,只有当医生明确排除了肋骨骨折、气胸、血胸、肺损伤、心脏损伤等重症之后,仅诊断胸壁软组织损伤才能成立。

若该医生未行详细认真的胸部查体,仅凭胸片就排除了肋骨骨折,造成漏诊,有草率之嫌;但如果查过挤压实验是阴性的(当然在骨折13处的情况下,这种可能性很小),而胸片无明显异常,医生就没有原则上的过错。

@爱度摄影张瑞:缺少沟通。@长春排骨:建议你看病上百度,全套好服务;买药上淘宝,便宜态度好;手术上优酷,边学边手术;自己动手好,肾也不会少!

综上所述,在目前的医患关系紧张的时代,病人就医对于医生往往是不信任的,总是认为医院黑,医生多收钱,因此,这就需要我们医生多与病人沟通,取得病人的理解。让病人充分行使知情同意权,这样才能避免不必要的纠纷的发生。

肋骨骨折有可能53天里没有痊愈,只长出骨痂吗?

骨折的愈合需要一定的过程,通常在初期形成血肿,在接下来的2-3周内形成肉芽组织,将断端初步连接,减少相对移位。在受伤后4-10周内,肉芽组织会转变为骨痂组织。

所谓“骨痂”,是软骨、骨组织等混合而成的组织,其排列没有正常骨组织那么井然有序的结构,还夹杂着软骨、纤维结缔组织等结构,呈秋刀鱼一样的梭形结构。在以后的日子里,骨痂会进一步改造、塑性,最终形成正常的骨结构。所以,该患者53天长出骨痂是正常的修复过程。

总体来说,在这一病例中,患者虽然发生了多处骨折,但是没有出现呼吸困难、胸部出血,没有威胁生命的并发症,仅有的症状是胸部疼痛,可以说该患者是幸运的。我们祝愿她早日康复!

一听说是肋骨骨折的误诊,放射科几个医生都开始诉说自己的血泪史……

@楊树苗酱
camille:这是西医不是中医,还给你望闻问切。西医一切以数据说话,真是无理取闹。医生要是能摸出来,发明那么多仪器干什么?医生只有看了数据才能给出合理的建议。唉~只不过医生的态度可能不太好,才导致这样的。想想医大的大夫一天看那么多号,就互相理解吧。其实这个患者,医生真要是摸啦,也得几了哇啦的。

参考文献

【1】 肋骨骨折治疗选择及疗效评价,《创伤外科杂志》2009年6月11卷3期

【2】
肩胛骨骨折

【3】
记忆钢板外固定多发肋骨骨折

 

本文作者catenin为 八爪网 成员。

 

@Chrell:骨折能摸出来,医院辅助科室就都得关门,不想花钱看病来医院干嘛,直接自己回家摸去呗!真能逗,人啊,可以无能但不能无知,无知的时候你就闭嘴听人劝。

@小彩布丁:这还好意思自己发网上!觉得自己多有理似的,还让医生摸摸骨折没!真是病得不轻啊!你怎么不让医生摸摸你脑袋里装的是不是
shi 呢!

@欢乐一家亲
family:现在都得排片再说啊,这是证据怕误诊啊,让你去拍怎么不拍啊?700
多也没给医生啊,自己不信医生来干啥啊,把医生惹怒了录下来发网上,碰瓷吧。

患者关闭评论医生就态度问题道歉

4
日,记者在发布视频的网友微博上看到,此前发布的两条微博已经删除,同时关闭了微博评论功能。

记者私信留言联系该网友,但截止到 4 日 18 时 30 分仍未得到回应。

12 月 4
日,新文化记者独家采访了视频中的出诊医生王凯忠副教授,了解事情经过。

王凯忠医生认真观看视频后

「真没想到这件事会造成这么大的社会影响,希望不会给医院抹黑。」王凯忠教授介绍,自己从医
20
多年来,还是头一次被患者投诉。最近两天他不断接到同事和亲友的电话,关心他怎么会被网友拍视频公布到网上。

「我确实对患者的解释不到位,态度有些生硬,应该向患者赔礼道歉。」王教授说,这几天自己也在进行反思,希望从这次事件中吸取教训,在今后的工作中积极改正。

事后,他也主动向医院领导汇报当时情况,承认自己的错误。

院方领导认为,除了门诊接待患者的服务态度存在问题意外,诊断过程中要求患者进一步检查的做法没有过错,希望低调处理此事。

对于一些网友质疑他,只顾看手机,对患者不理不睬,王教授解释说,他当时并不是打电话叫保安。而且因为当天患者比较多,他当时是给同事打电话,帮助患者联系住院。

还原:诊断细节与视频不符 「摸」骨检查不科学

根据发布视频网友的微博照片,王凯忠教授认出,她就是那天来看病的女患者。

但王教授认为,从网上播放的视频内容上看,这位网友对视频进行了剪辑,只是播放了其中争执最为激烈的部分。而诊断开始时的细节,与视频曝光内容不符,该网友在有意误导了网民。

王教授介绍,12 月 2
日自己全天出诊,下午这位患者看病时自称,右下侧肋骨部位疼,已经一两天时间,怀疑自己肋骨骨折。而且患者还跟他反映,肋骨上有个肿块,不知道是什么。

他于是用手检查了一下患者疼痛部位,但没有发现明显骨折后的骨头错位现象,也没有发现肿块。

出于对患者负责的态度,他建议患者拍彩超或 CT 检查,其中彩超检查 140
元,CT 平扫+肋骨三维重建检查共计 700 多元。

「我更倾向于 CT
平扫+肋骨三维重建检查。」王教授介绍,首先考虑肋骨进行彩超检查时,肋骨彼此之间会出现重叠,有些细微的骨折痕迹,可能被遮挡住。而肋骨三维重建检查可以从三维立体检查,准确性更高。其次,患者反映肋骨部位出现肿块,也应该进行
CT
检查。「当时患者和陪同男子太激动,话赶话的就没有跟他们解释清楚。」王教授说。

此外,患者和陪同男子觉得检查价格太高,于是建议他用手「摸」进行检查。

王教授认为,这种做法不科学,容易出现误诊。

他介绍,目前确实有些骨科医生通过「摸」骨的方式给确诊,但只是针对明显骨折外伤,比如人体四肢等大骨头出现错位,比较直观就可以确诊和检查。

对于一些人体小骨骼或者一些骨裂轻度的骨折,而且还要要隔着皮肤、脂肪、肌肉等组织,医生很难通过「摸」骨判断病情,必须通过医疗仪器检查。

「患者前来求医问药,作为医生要对患者负责。只有依据准确的检查结果,医生才能对症下药。」王教授表示,不同部位需要不同的检查,可能有些患者和网友对医生的做法表示不理解。

医生被「设计」?患者有备而来?视频是偷拍!

医生接受记者采访,承认态度不好。但同时怀疑被偷怕。回忆当时未见患者拿手机拍摄,怀疑为针孔摄影机拍摄。

「你贪大事了!你遇到茬子,回去就给你曝光……」王凯忠教授表示,患者临走时留下的这句话,让他对患者曝光视频的目的表示怀疑。

王教授说,视频中自己几乎是面对这患者的镜头,自己没有看到患者掏出手机拍摄,门诊室他的几个学生也没看到。他回忆,患者当时只挎着一个包,录像设备可能就藏在包里。而且患者在保安赶到前离开了诊室,可没过多久又回到诊室门前拍照,没有继续看病就离开了。

而且接到威胁后,他的学生上网发现,事发后 10
多分钟视频就被上传到网上。「这么快的速度,患者可能是有备而来。」王教授说。

4
日,新文化记者电话采访了视频中的另一位男医生翟医生,他表示,也未曾现场看到有人拍摄视频。

专家:医生诊断骨折必须拍片

4
日,记者采访长春多家医院胸外科专家,专家们表示,很多患者不通过影像诊断,而依赖医生「摸」骨的就想确诊的做法,既不科学,存在很大医疗风险。

有关专家介绍,随着医学研究的进步,每位医生医学研究的领域也越来越细化。有些患者认为,胸外科主要治疗骨折患者。

但实际上,目前胸外科又分为骨折、癌症、炎症、先天性疾病等多个研究领域,在一些大型三甲医院,胸外科的骨折患者只占到患者总数的
20% 到 30%。

「出诊时,每个胸外科的医生都会遇到骨折患者,但因为不同医生有不同擅长的领域,所以不同医生会更加注重患者的检查结果。」采访中,一位医生表示。

此外,省公安厅法医室有关专家认为,从法律角度说,医生诊断骨折必须拍片。因为骨折有多种原因,有些骨折无法通过触诊诊断出来。

如果医生诊断不留有证据资料,一旦诊断结论出现纠纷,医生拿不出任何证据证明自己所诊断准确性,将要承担法律责任。

因此医生做出诊断时,就必须参考影像学诊断资料。

去看病还装上偷拍设备?这是为了以防万一,还是有意挑起……?对于患者的用意,我们不能妄加猜测。但在医患不信任感已不堪折腾的当下,大家内心能不能阳光一点?

2013 年,一项在北京、辽宁、陕西等 9 个省市 45
家医院的医务人员和部分患者中展开的医患关系调查显示:

只有 46.4% 的患者表示信任医生,仅有 26% 的医生认为患者信任自己。

调查显示,15.9% 的患者怀疑自己做了不该做的检查,9.8%
的人怀疑自己吃了不该吃的药。

在「为什么会发生过度医疗」这个问题上,54.2%
的人认为根本原因是患者病情复杂;28.4%
的患者认为是「医生诊疗技术的局限性」。

不信任医生,似乎逐渐成为一种普遍心态。后果却是让医患双方都不堪其累:

越来越多的人开始不信任家门口的社区医院,即使得了头疼脑热等常见病,也要去大医院「挤」着挂个专家号才放心;

很多患者不按照医生的处方服药,自行减量甚至停药,因为担心「毒副作用」;

还有不少患者不信任当地的医生,千里迢迢到北京、上海、广州的大医院就诊……

彼此不信任,导致医患关系日益紧张。除了以往被报道的各类医闹事件,还衍生出更多更为奇葩的医患关系闹剧、悲剧……

希望医患双方早日重拾信任!

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