患者,女,47岁因“胸闷6年”入院。患者6年前无明显诱因出现胸闷,活动后加重,偶有夜间入睡后胸闷憋醒,近半年来症状加重。体温36.3℃,脉搏76次/分,呼吸18次/分,血压106/72mmHg,面容正常,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音,心率76次/分,律齐,胸骨左缘第2~4肋间闻及柔和的舒张期杂音,肝脏肋下4cm,双下肢轻度水肿。超声心动图示:肺动脉瓣四瓣畸形,肺动脉瓣轻度狭窄并重度关闭不全,肺动脉主干狭窄后扩张5.0cm,肺动脉瓣环2.4cm,跨瓣压差12mmHg

肺动脉瓣狭窄是常见先天性心脏病之一,以往外科手术是其唯一的治疗方法,但随着介入经皮穿刺肺动脉瓣球囊扩张术的推广,目前已经成为该病的首选治疗方法。上海远大心胸医院专家来详细介绍有关肺动脉瓣狭窄的介入治疗。

肺动脉口狭窄(系指右室和肺动脉之间存在的先天性狭窄畸形。有三种类型:肺动脉瓣膜狭窄、右心室漏斗部狭窄和肺动脉主干及其分支狭窄,而以瓣膜狭窄最常见。瓣膜狭窄通常为瓣叶增厚交界合,瓣口呈鱼嘴状突向肺动脉,肺动脉主干呈狭窄后扩张,常有不同程度的肺动脉瓣环狭窄。右室漏斗部狭窄可呈隔膜性狭窄和管状狭窄。隔膜性狭窄在右室漏斗部下方形成环状纤维性隔膜,将右心室分隔成两个大小不等的心室腔,其上方扩大的薄壁心室腔称为第三心室。管状狭窄是由肥厚的右心室前壁、室上岭和异常粗大的隔束和壁束所致。肺动脉主干及其分支可为一处或多处环形狭窄或发育不良。揭阳市人民医院心胸外科吕文强

肺动脉瓣狭窄的介入治疗方法受患者的年龄限制吗?

病理生理
肺动脉口狭窄引起右心室血液排出受阻、压力增高,右心室与肺动脉之间存在压力阶差,其大小取决于肺动脉口狭窄的程度。压力阶差<40mmhg为轻度狭窄,40mmhg–100mmhg为中度狭窄,>100mmHg为重度狭窄。因静脉回心血流受阻,心排血量减少,血液瘀滞,可出现周围性紫绀。约1/4病例伴有卵圆孔未闭或房间隔缺损,当右心房压力明显升高时,心房水平出现右向左分流,而发生中央性紫绀。右心室长期负荷增加引起右心室向心性肥厚,加重右室流出道狭窄,出现心力衰竭,甚至死亡。

上海远大心胸医院专家:肺动脉瓣狭窄不受年龄的限制,新生儿是可以做肺动脉狭窄的介入治疗的,当然年龄越小,介入治疗的难度会增加,手术麻醉风险高,对医生专业水平要求也会增加。目前全国肺动脉狭窄介入治疗,做的较多的年龄在6个月以上。一方面跟医院的条件,设备有关,另一方面跟患者的病情有关。

临床表现症状与狭窄程度、是否存在卵圆孔未闭、房间隔缺损和继发三尖瓣返流有关。轻度狭窄者可无症状或症状轻微。常见的症状是稍活动即感心悸、气促、胸闷甚至晕厥,劳动耐力差、易疲劳。症状随年龄增长而加重。并存卵圆孔未闭者,活动后出现紫绀。重症者休息时亦可出现紫绀。晚期病人常有颈静脉充盈、肝肿大、下肢浮肿,甚至腹水等右心衰竭征象。

肺动脉狭窄到什么样的程度该做介入治疗?

体格检查:肺动脉瓣膜狭窄者胸骨左缘第2肋间可闻及响亮而粗糙的收缩期喷射样杂音并向左上方向传导。多数伴有收缩期震颤。肺动脉第二音减弱或消失。右室漏斗部狭窄的收缩期杂音位置较低,部分病例肺动脉瓣第二音正常;三尖瓣关闭不全病人,可在三尖瓣听诊区听到收缩期杂音。

上海远大心胸医院专家:曾经在国内肺动脉瓣狭窄介入治疗是有一个标准的,典型肺动脉瓣狭窄,心输出量正常时,经导管检查肺动脉瓣跨瓣压差≥50mmHg;是必须要做的,肺动脉瓣跨瓣压差≥35mmHg是一个相对标准,患者可以做也可以观察,在我看来是可以做的,检查时可以看下肺动脉瓣的开放情况,如果开放受限是需要做的,肺动脉瓣跨瓣压差﹤35mmHg,是不需要做介入治疗的,患者只需定期随诊。

心电图:根据狭窄程度可示正常、电轴右偏、右心室肥大劳损,T波倒置和P波高尖。

肺动脉瓣狭窄伴肺动脉高压可以做介入治疗吗?

X线检查:可显示右心室、右心房增大、肺动脉段凸出。但漏斗部狭窄者肺动脉段凸出不明显。两肺野清晰、血管纹理减少,尤以外侧1/3肺野更为明显。

上海远大心胸医院专家:肺动脉瓣狭窄若伴有肺动脉瓣高压需做心导管检查明确肺动脉高压的程度,轻度的肺动脉高压有手术适应症是可以介入治疗的,术前可行内科调整,如果肺动脉高压严重外科手术都不能做了介入自然也不能做。所以肺动脉瓣狭窄有介入治疗的适应症应早治疗,以免并发肺动脉高压。

超声心动图:可显示狭窄的类型和程度。肺动脉瓣膜狭窄则显示肺动脉主干增宽,瓣叶增厚,回声增强,开放受限和右室壁增厚。彩色多普勒超声显示狭窄瓣口的高速血流信号,可测得最大跨瓣压差。漏斗部狭窄显示右室流出道狭小,小梁和肌柱增粗。彩色多普勒超声可测得右室流出道湍流信号。

如果您还有想要了解的情况,可以点击上海远大心胸医院的在线咨询(

诊断和鉴别诊断
根据临床表现,结合心电图、胸部x线、超声心动图检查可作出诊断。必要时行心导管右心室测压和造影检查,有助于确诊。

借助于肺动脉口狭窄的特征性杂音、肺动脉第二音减弱或消失的特点,以及其肺血减少x线征象,不难与室间隔缺损、房间隔缺损相鉴别。部分法洛四联症的病例,右室流出道梗阻不明显,其表现类似肺动脉口狭窄,超声心动图和心导管造影检查可提示存在室间隔缺损和主动脉骑跨,有助于鉴别诊断。

手术治疗

1.手术适应证
轻度狭窄,无明显症状,胸部X线和心电图检查无明显改变,右心室收缩压<60mmhg者,无需手术。中度以上狭窄,有明显临床症状,心电图提示右心室肥大或伴劳损,心导管测压显示右心室压力>75mmHg,右心室与肺动脉间压力阶差>50mmHg,均有手术指征。重度狭窄者,病理进展迅速,继发的右室流出道梗阻会加重狭窄,需尽早手术。

2.手术方法
由于体外循环技术已十分成熟和安全,曾用的几种非体外循环手术已弃用。胸骨正中切口,在体外循环心脏跳动或停搏下,根据狭窄类型选择心脏切口。肺动脉瓣膜狭窄通常纵形切开主肺动脉,直视下行瓣膜交界切开术;漏斗部狭窄,则切开右室流出道前壁,切除狭窄的纤维环或肥厚的壁束和隔束,疏通右室流出道。若疏通后的右室流出道仍狭窄,则用自体心包片或涤纶织片加宽流出道。若存在瓣环狭窄,则切开瓣环,行跨越瓣环的右室流出道加宽术。

近年有人对瓣膜型狭窄,采用经导管的肺动脉瓣球囊扩张术,由于无需剖胸,术后恢复快,较受欢迎.但部分病例扩张效果不理想,且可有肺动脉瓣膜关闭不全并发症发生。

相关文章