患者,男,55岁。以“心慌1年,间断气促1周”为主诉入院。体温36.8℃,脉搏85次/min,呼吸16次/min,血压125/80mmHg。双下肢轻度水肿。心电图示:V3~V6导联T波双相,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平,考虑心肌损伤可能。超声心动图示:右心房外侧壁可见33mm×45mm实性高回声团,向腔内凸出,边缘尚清,与心包关系较密切,心房腔内凸出处可及约5.0mm×4.3mm低回声附着。胸部CT示:右侧心房外侧壁处可见一直径30mm,长40mm的低密度影,向心房腔内凸出。磁共振成像(M

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读图5步法

急性心肌梗死

  1. 计算心率;

  2. 看P波、定心律;

  3. 看qRs波;

  4. 看ST-T;

  5. 测量2个间期等。

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第一步:计算心率

急性心肌梗死是心肌供血和供氧完全中断的结果。这就导致心肌细胞膜完整性和正常钠钾
ATP
酶泵的受损,后者依赖于能量且需要氧气的供应。由于其电化学梯度(正常情况下细胞内的钾离子浓度)高于细胞外且由这一
ATP酶泵维持,梗死区并无血液的流入或流出,因而该部位的钾离子亦可形成局部高血钾。

心电图机通常的走速为25mm/s。心电图纸定标电压1cm=1mV,纵坐标每一小格=0.1mV,横坐标每1大格分为5小格,每小格=0.04s,每1大格=0.2s。下图为心电图纸的定标电压和时间计量。

因此,透壁性或 ST
段抬高性心肌梗死的最早期改变使受累心肌区域导联可见一个超急期 T
波。甚至在任何
ST段改变之前(例如在症状开始后迅速获取的心电图),亦可出现这一超急期
T波。此后,ST 段开始抬高时,仍保持其正常的凹形;并存在一个超急期 T
波。ST 段进一步抬高时,其凹面向上,仍可见超急期 T 波。ST
继续抬高,开始外凸且与 T 波融合。R 波振幅降低。当 ST 段和 T
波融合且无明显 R
波时,其波形呈“损伤电流”形态。这与快钠离子介导的动作电位相似。曾将急性心肌梗死的这种心电图改变称为“墓碑样”,因为
QRS 波形看起来像墓碑。ST 段开始向基线回落,Q 波形成,以及 T
波开始倒置,产生一个慢性心肌梗死的过程(即Q 波和 T 波倒置)。除了 ST
段抬高外,心电图上还有其他相应的改变(即其他导联的 ST
段下移,提示病变血管范围更广)。实际上,它代表从另外一个角度观察到的 ST
段抬高。急性心肌梗死后持续数周至数年的持续性 ST
段抬高,提示在以往梗死区存在室壁瘤。

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因此,心率=300÷大格个数,或=60000ms
÷。例如,R-R间距为3个大格,心率=300÷3=100次/分。

最早的心电图异常是超急期 T 波。其后是 ST 段抬高;ST 段仍为凹面向上。当
ST 段进一步抬高时,其形态开始外凸,并与 T 波融合。R 波消失。此后,ST
段开始向基线回落,伴随着 Q 波形成和 T 波倒置。最后,ST
段回落至基线,伴有 Q 波和 T 波倒置,后者代表慢性梗死过程。心梗后持续的
ST 段抬高表明已形成室壁瘤。

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这些改变的部位可以确认受累心肌的范围;但不能确认哪条冠状动脉是“罪犯”:

第二步:找“P”波,定心律

下壁心梗:Ⅱ、Ⅲ和 aVF 导联的 ST 段抬高。下壁心梗时,右心室通常受累;当 V
1 导联的 ST 段抬高和 aVR 导联的 ST 段下移(实际上代表
ST段抬高)且经右胸导联证实并在右侧 V 3 R 和 V 4 R 导联与可见 ST
段抬高得到确认。这同样也见于后壁受累,当存在 V 1 和 V 2 导联与 ST
段下移时,也应考虑。放置于患者左肩胛下背部的后壁导联(V 7 ~V 8 )可见ST
段抬高,则有助于后壁心梗的诊断。

需要关注以下5个要点:

前间隔心梗:V 1 ~V 2 导联上 ST 段抬高。

①找有没有“P”波,即是否存在?

前尖部心梗:V 3 ~V 4 导联上 ST 段抬高。

②如有“P”波,是否按规律出现?频率如何?

前侧壁心梗:V 5 ~V 6 导联上 ST 段抬高。

③“P”波波型特点是否正常?正常P波表现为:Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6直立,aVR导联倒置,其他导联随便。

前壁心梗:两个或以上相邻的胸前导联(即 V 1 ~V 6 导联)上 ST 段抬高。

④“P”波时间应﹤0.12s。

侧壁心梗:Ⅰ和 aVL 导联上 ST 段抬高。

⑤振幅:肢体导联﹤0.25mV,胸导联﹤0.20mV,Ptfv1>-0.04mm·s。

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常见异常心电图

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1.窦性静止

慢性心肌梗死

如果窦房结一次或多次没有发生冲动,在心电图上将出现一个长短不等的较长间歇,在此长间歇内P-QRS-T波不出现,或在心电图上见不到窦性P波,可诊断为窦性静止。

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如果有异常 Q 波,即 V 1 ~V 3 导联上存在任何一个 Q 波或Ⅰ、Ⅱ和 aVF 导联或
V 4 ~V 6 导联(两个或以上相邻导联)的 Q 波其时限大于或等于 0.04s
(或新指南规定的≥ 0.03s,但测量困难)且其深度至少
1mm,则可证实存在慢性或陈旧性心梗。然而,Q 波也可正常而且Ⅲ导联(除非Ⅱ和
aVF 导联也有 Q 波)、V 1(除非 V 2 导联也有)以及aVL 导联(除非 Q
波深度≥同导联 R 振幅的 50%)的Q 波均可忽略不计。V 1 ~V 2 导联上的 QS
复合波也是正常变异,尤其是女性。T 波倒置通常见于伴有 Q
波的导联。急性心梗后持续数周以上的 ST 段抬高提示受累心室的室壁瘤。

2.房早和房速

Q 波的位置可确定左室受累的部位,但不一定能确定阻塞的血管:

心房任何部位的提前激动夺获了窦房结的节律,P波提前发生,与窦性P波形态各异,或者较早的P波重合于前面的T波之上,且不能下传心室,可诊断为房性早搏。房速的频率明显快于窦性心率,P波形态与窦性者不同,P波之间的等电线仍存在。

下壁心梗:Ⅱ、Ⅲ和 aVF 导联下 Q 波。

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前间隔心梗:V 1 ~V 2 导联上 Q 波。

3.房室交界性早搏和阵发性室上性心动过速

前尖部心梗:V 3 ~V 4 导联上 Q 波。

房室交界性早搏是指在窦性激动尚未发出之前,房室交接区提前发生的一次激动。可提前出现的QRS波,或有房性融合波。阵发性室上性心动过速通常节律规则,P波通常倒置,也可能提前、落后或融合于QRS波中。

前侧壁心梗:V 5 ~V 6 导联上 Q 波。

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前壁心梗:两个或以上相邻的胸前导联上 Q 波。

4.房扑和房颤

侧壁心梗:Ⅰ和 aVL 导联上 Q 波。

房扑是一种冲动频率较房性心动过速更快的心律失常,心电图表现为P波消失,出现大小形态基本相同的F波,心房率可达到250次/min以上。房颤发生时,ECG表现为P波消失,代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波,f波频率往往更快且不规则,频率可达300~600次/min,心室率绝对不规则。

后壁心梗: V 1 导联上 R 波高大(R 波振幅> 7mm 或 R/S >
1)且其时限大于或等于
0.04s。通常见于合并下壁心梗时,尽管它可能是真正的后壁心梗而并无下壁心肌受累。然而,我们必须考虑到伴有
V 1 导联上高大 R
波的其他异常情况,包括右心室肥厚(通常伴有电轴右偏和心房肥大)、Wolff-Parkinson-White
综合征(PR 间期缩短和伴有 δ 波的宽大畸形 QRS 波群)、右位心(胸前导联 R
波逆向递增伴电轴右偏以及Ⅰ和 aVL 导联负向 P 波)、导联位置错误(V 1 ,V 2
,V 3 )、记录右胸的导联(V 1 ~V 6 导联 R 波逆向递增)、Duchenne
肌营养不良或肥厚型心肌病(明显的间隔 Q
波)。偶尔,也可能是正常变异或因逆钟向转位所致。

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第三步:看qRs波

需要关注以下4个方面:

①看qRs波有没有、是否存在?如有qRs波,是否按规律出现?P波与qRs波关系如何,是否恒定?

②波型特点是否符合正常?肢导联主要看心电轴是否正常,有无左偏或右偏。胸导联主要看V1、V2的rS型,V5、V6的qRs型以及有无异常Q波。

③时间:qRs波正常时间为0.06~0.10s,最宽不超过0.11s。

④振幅:aVR的R波一般不超过0.5mV,aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型,也可呈rS型,I导联的R波小于1.5mV,aVL的R波小于1.2mV,aVF的R波小于2.0mV。

常见异常心电图

  1. 完全性右束支阻滞

ECG表现为:QRS≥0.12s,V1、V2导联呈rsR′型或宽大而有切迹的R波,V5、V6导联呈qRS或RS型,S波深宽,QRS时限大于0.12s。

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  1. 完全性左束支阻滞

ECG表现为:QRS≥0.12s,I、V5、V6导联q波减小或消失,V1、V2导联常呈QS形,ST-T方向与QRS主波方向相反。

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  1. WPW预激综合征A型

ECG表现为:PR间期<0.12s,QRS波>0.10s,起始部有△波,V1~V6导联△波和QRS主波向上。

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  1. WPW预激综合征B型

ECG表现为:PR间期<0.12s,QRS波>0.10s,起始部有△波,V1~V3导联QRS主波向下,V4~V6导联△波和QRS主波都向上。

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  1. 心肌梗死

心肌梗死的定位诊断可以“异常Q波”出现的导联为定位标准。

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第四步:看ST-T

ST段,从QRS波终点至T波起点,代表左、右心室全部除极完毕到快速复极开始前的一段时间,动作电位2时相是形成ST段的电生理基础。T波,为心室的复极波,心室动作电位曲线中的
3时相是形成T波的电生理基础。

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首先,要判断ST段是否正常:①ST有否偏移?正常ST段多为一等电位线;②正常V1、V2导联ST段抬高<0.3mV,V3<0.5mV,其他导联<0.1mV。超过此范围为ST段抬高。③如ST段振幅<0.05mV,为ST压低。

常见异常心电图

1.心肌缺血

ST段水平型下移>0.5mV,强力提示心肌缺血;下斜型ST段下移提示心肌缺血的可靠性相对下降;而上斜型ST段下移则大多为生理性的。下图为缺血型ST段下移。

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2.急性心肌梗死

急性心肌梗死的定位诊断,可以“ST段抬高”出现的导联为定位标准,示意如下:

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急性前间壁心肌梗死

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V1-V3导联R波振幅明显减低,呈rS型或r型,伴ST段显著抬高。

急性前壁心肌梗死

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V1、V3、V4导联呈QS型,V1~V5导联ST段抬高。

急性下壁心肌梗死

主要在II、III、aVF导联上出现病理性Q波和ST-T改变,一般III导联的Q波≥0.04s、深度大于R波的1/4,aVF导联Q波应≥0.02s,II导联也应有肯定的q波。

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其次,判断T波是否正常。

①T波形态:正常T波的双支常常不对称,前支较缓慢,后支较陡峭,顶端较圆钝。

②T波方向,多与QRS波群主波方向一致。即Ⅰ、Ⅱ、V4~V6导联向上,aVR倒置,在Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2导联可以直立、双向或倒置,在V3导联多为直立。若V1导联T波向上,则V2~V6导联T波也向上。

③振幅:多>1/10 R。

ST-T段改变的病因可分为心脏因素和非心脏因素。

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第五步:测量2个间期

PR间期和QT间期正常值分别为PR=0.12-0.20s;QTc=0.32-0.44s。

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PR间期和QT间期异常多见于房室传导阻滞。I度房室传导阻滞的房室传导时间延长,PR间期>0.20-0.22s,每个P波后均有QRS波;II度房室传导阻滞的PR间期逐渐延长,直到没有QRS波出现,为II度I型房室传导阻滞;

PR间期无变化,P波形态正常,但不是所有的P波都能传到心室,部分P波后可无QRS波,为II度II型房室传导阻滞;III度房室传导阻滞的PR间期无序,心房率在正常范围内,心室率较慢,属于完全性房室分离。

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QT间期延长心电图分为I、II、III型,见下图。

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